QUARTA TURMA

Ementa

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TETRAPARESIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de a paciente ser submetida ao tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4. Agravo interno parcialmente provido. --- REFERÊNCIAS LEGISLATIVAS --- LEG:FED LEI:009656 ANO:1998 ***** LPSS-98 LEI DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ART:00010 INC:00001 INC:00005 INC:00007 INC:00009; LEG:FED SUM:****** ANO:**** ***** SUM(STJ) SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SUM:000083; LEG:FED RSN:000541 ANO:2022 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS); LEG:FED RSN:000469 ANO:2021 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS); LEG:FED RSN:000465 ANO:2021 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) (COM A REDAÇÃO DADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021); LEG:FED RSN:000539 ANO:2022 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS); LEG:FED RES:000439 ANO:2018 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS) --- JURISPRUDÊNCIA CITADA --- (PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT OU PEDIASUIT - PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS - MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL - NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO) STJ - <<AgInt no AREsp 1960488>>-GO, <<AgInt no REsp 2007823>>-CE, <<AgInt no REsp 2024997>>-SC (PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - SESSÕES ILIMITADAS - COBERTURA OBRIGATÓRIA - SÚMULA 83/STJ) STJ - <<AgInt no AREsp 1599132>>-SP, <<REsp 2008283>>-SP, <<AgInt no REsp 1930589>>-SP