Primeira Câmara Cível

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM QUADRO NEUROLÓGICO GRAVE, NEOPLASIA MALIGNA DO ENCÉFALO, SEQUELAS DE AVC E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. LITISPENDÊNCIA NÃO CONFIGURADA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. AUSÊNCIA DE PRÉVIA SOLICITAÇÃO OU RECUSA INJUSTIFICADA QUANTO À FONOAUDIOLOGIA E ÀS TERAPIAS REALIZADAS EM BARRETOS/SP. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com reembolso, condenando a operadora a custear a equoterapia e a reembolsar integralmente as sessões de equoterapia realizadas fora da rede credenciada, mas rejeitando os pedidos relativos à hidroterapia e à fonoaudiologia. A autora requer o custeio da hidroterapia e o reembolso de despesas com fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia realizadas em Rio Branco e Barretos/SP. A operadora suscita litispendência parcial e cerceamento de defesa e, no mérito, pretende afastar a obrigação de custear a equoterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há litispendência parcial ou possibilidade de conexão entre a presente ação e a ação nº 0717896-71.2024.8.01.0001; (ii) estabelecer se o julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial sobre a equoterapia, caracteriza cerceamento de defesa; (iii) determinar se a operadora deve custear equoterapia e hidroterapia diante do quadro clínico grave da autora e da ausência desses tratamentos do Rol da ANS; e (iv) definir se são devidos os reembolsos das despesas realizadas em rede particular em Rio Branco e Barretos/SP. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há litispendência porque as ações não possuem identidade integral de causa de pedir e pedido: a presente demanda busca terapias não disponibilizadas pelo plano, enquanto a outra ação trata da descontinuidade de tratamentos decorrente da desativação do convênio com o Centro Especializado em Reabilitação. 4. Também não cabe reunião dos processos por conexão, pois o processo apontado como conexo já foi sentenciado em 07/07/2026, circunstância que, nos termos do art. 55, § 1º, do CPC, afasta a possibilidade de conexão. 5. Não há cerceamento de defesa porque a operadora não requereu expressamente prova pericial na contestação e a sentença solucionou a controvérsia com base na documentação médica apresentada e no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, além de aplicar a Lei nº 13.830/2019. 6. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência mínima de cobertura obrigatória, sem impedir a cobertura de tratamentos nele não previstos quando presentes circunstâncias excepcionais que justifiquem a proteção da saúde e da vida do paciente, conforme o entendimento do STJ adotado no caso. 7. A gravidade e a complexidade do quadro clínico da autora, que reúne neoplasia maligna do encéfalo, sequelas de doenças cerebrovasculares, síndrome paralítica, redução de força muscular, marcha hemiparética, dupla hemiparesia espástica e transtorno do espectro autista, justificam a excepcionalização da taxatividade do Rol da ANS. 8. A equoterapia deve ser custeada pela operadora porque foi prescrita por médica neuropediatra e recomendada por equipe multidisciplinar como tratamento necessário e precoce, diante do risco de regressão funcional e de sequelas irreversíveis, além de encontrar amparo na Lei nº 13.830/2019. 9. A hidroterapia, compreendida como fisioterapia aquática, também deve ser custeada porque, consideradas as condições neuromotoras e o transtorno do espectro autista da autora, constitui tratamento essencial à preservação de seu desenvolvimento e de sua dignidade, não se confundindo com hidroginástica. 10. O reembolso das despesas de fonoaudiologia realizadas em Rio Branco é indevido porque a autora, por deliberação própria, continuou a utilizar clínica que já não integrava a rede credenciada, sem demonstrar que a operadora tenha recusado injustificadamente alternativa de atendimento. 11. Também não é devido o reembolso das terapias realizadas em Barretos/SP porque a autora não comprovou ter solicitado previamente à operadora o direcionamento para atendimento naquela localidade nem demonstrou recusa injustificada antes da realização das despesas particulares. 12. O reembolso das despesas particulares de hidroterapia e equoterapia é devido, devendo o montante ser apurado em liquidação de sentença mediante apresentação das notas fiscais e recibos correspondentes aos serviços efetivamente pagos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso da Unimed Rio Branco Cooperativa de Trabalho Médico Ltda desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido. Tese de julgamento: "(i) 1. Não há litispendência quando as ações não apresentam identidade integral entre partes, causa de pedir e pedido. 2. A sentença proferida em processo supostamente conexo afasta a possibilidade de reunião dos feitos por conexão, nos termos do art. 55, § 1º, do CPC. 3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando a parte não requer expressamente a produção da prova pericial e os elementos documentais permitem o exame da controvérsia. 4. A taxatividade do Rol da ANS pode ser excepcionalizada diante de quadro clínico grave e singular que demonstre a necessidade do tratamento prescrito para a preservação da saúde e da dignidade do paciente. 5. A equoterapia deve ser custeada pelo plano de saúde quando, consideradas as circunstâncias clínicas excepcionais do beneficiário, houver prescrição médica e recomendação multidisciplinar que evidenciem sua necessidade terapêutica. 6. A hidroterapia, como modalidade de fisioterapia aquática, deve ser custeada pela operadora quando demonstrada sua essencialidade à reabilitação do beneficiário em razão de quadro neurológico grave e transtorno do espectro autista. 7. O reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada depende da demonstração de ausência de alternativa de atendimento disponibilizada tempestivamente pela operadora ou de recusa injustificada. 8. As despesas particulares com hidroterapia e equoterapia devem ser reembolsadas quando reconhecida a obrigação de cobertura, com apuração do valor em liquidação de sentença mediante comprovação dos pagamentos." __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 55, § 1º, 1.010 e 1.012, caput; Lei nº 13.830/2019; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 1º, 2º e 17, parágrafo único, I; Resolução ANS nº 539/2022; Resolução ANS nº 541/2022; Resolução COFFITO nº 443/2014, art. 1º, parágrafo único; Resolução COFFITO nº 561/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP; STJ, REsp 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03.04.2025, DJEN 23.04.2025; STJ, REsp nº 2.007.268/MG, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.12.2025, DJEN 09.12.2025; STJ, AgInt nos REsps 1.963.064/SP e 2.029.237/SP, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, j. 07.10.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1024341-36.2018.8.26.0554, Rel. José Carlos Ferreira Alves, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 25.04.2024.

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