Plano de saúde. Cirurgia intrauterina. Procedimento extra rol da ANS. Apreciação à luz do eresp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Sentença de improcedência

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA. PROCEDIMENTO EXTRA ROL DA ANS. APRECIAÇÃO À LUZ DO ERESP 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de cirurgia intrauterina de oclusão traqueal fetal por fetoscopia, indicada em razão de hérnia diafragmática congênita fetal grave, sob fundamento de alegado caráter experimental do procedimento e ausência de previsão no rol da ANS. II. Questão em Discussão 2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, à luz dos critérios fixados pelo STJ, nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, para mitigação de sua taxatividade; e (ii) o cabimento de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada diante da inexistência de prestador apto e da negativa de cobertura III. Razões de Decidir 3. O conjunto probatório demonstra a inexistência de alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol da ANS para o quadro clínico apresentado, bem como a urgência da intervenção prescrita e a ausência de indeferimento expresso da tecnologia pela agência reguladora. 2. As evidências científicas e o respaldo técnico constante dos autos afastam o alegado caráter experimental da intervenção e evidenciam o preenchimento dos requisitos excepcionais admitidos pela jurisprudência do STJ para cobertura de procedimento extra rol. 3. Inexistência de estrutura apta na rede credenciada e a ausência de adequado direcionamento da beneficiária, é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas em centro especializado. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido. Sentença reformada para julgar procedente o pedido, condenando a ré ao custeio integral das despesas hospitalares e honorários médicos. Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS quando demonstrado o preenchimento dos requisitos excepcionais fixados pelo STJ para mitigação de sua taxatividade, sendo devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto e caracterizada a negativa indevida de cobertura. Legislação Citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, incisos I e IX; art. 12, inciso VI. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1043286-02.2023.8.26.0100, Rel. Lia Porto, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 10.10.2023. STJ, AgInt no AREsp n. 2.939.568/CE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.05.2026.

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