R apelado: Sermed-saude ltda advogado do(a) apelado: Claudio jose gonzales - SP99403-a advogado do(a) apelado: Natasha biagi pagnano

Ementa

R APELADO: SERMED-SAUDE LTDA ADVOGADO do(a) APELADO: CLAUDIO JOSE GONZALES - SP99403-A ADVOGADO do(a) APELADO: NATASHA BIAGI PAGNANO - SP344560-A Ementa Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO AO SUS. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/98. LEGALIDADE. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE E VERACIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS NÃO AFASTADA. COBERTURA CONTRATUAL. DEVER DE RESSARCIR. IVR. LEGALIDADE. APELAÇÃO DA ANS PROVIDA. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em face de sentença que extinguiu o processo sem resolução do mérito, em relação às APACS (Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais) nº 3515241149222, 3515241149387, 3515241589740, 3515218754058, 3515234418949, 3515230341821, 3515241149596, 3515230343097, 3515230343240 e 3515241148584, em razão do reconhecimento administrativo da nulidade da cobrança pela ré e julgou procedente o pedido autoral quanto às demais APACS, constantes no ABI (Aviso de Beneficiário identificado) nº 61, para declarar a nulidade e a inexigibilidade dos referidos débitos, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual e geográfica nos planos não adaptados à Lei nº 9.656/98. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão centra-se em apurar a pertinência do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) nos casos indicados pela operadora de plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O art. 32 da Lei 9.656/98 determina o dever das operadoras de ressarcir os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados aos seus consumidores em instituições integrantes do SUS. A constitucionalidade do referido dispositivo legal já foi enfrentada pelo STF, no julgamento da ADI-MC 1.931-8/DF, sendo mantida a vigência da citada norma. A mesma questão também foi apreciada no julgamento do RE 597.064/RJ (Tema 345), sob a sistemática de repercussão geral, ratificando o entendimento exarado anteriormente. Infere-se, portanto, a legalidade do dispositivo que determina o ressarcimento ao SUS. 4. Não há que se falar na inexigibilidade do ressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados cujos contratos foram firmados antes do início da vigência da Lei 9.656/98. A cobrança depende da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário e não da data de celebração do contrato. 5. Quanto às APACS remanescentes, as de nº 3515224766064, 3515232939339, 3515232946621, 3515232958600 e 3515233537255 são impugnadas pela autora, sob a alegação de que os atendimentos teriam ocorrido fora da abrangência geográfica dos contratos. 6. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS em caráter de emergência. Na hipótese, os procedimentos foram considerados de caráter eletivo pela própria ANS. 7. Contudo, conforme apontado pela apelante, não consta na documentação apresentada a abrangência geográfica específica dos planos contratados, bem como para os casos de procedimentos ambulatoriais. Destaca-se que a demonstração de eventuais causas impeditivas da cobrança constitui ônus da operadora de plano de saúde. 8. No que diz respeito às APACS de nº 3515220634937, 3515233536474, 3515236552641 e 3515237106106, a impugnação da operadora de plano de saúde pauta-se na ausência de cobertura contratual dos procedimentos realizados, especificamente hormonioterapias. 9. De fato, o dever de ressarcimento recai sobre as despesas decorrentes de serviços e procedimentos previstos nos contratos celebrados com os beneficiários. No entanto, o artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelece rol taxativo de exclusões de cobertura. 10. No caso, nenhum dos procedimentos listados pela operadora incide no mencionado artigo, de modo que é obrigatório o ressarcimento ao SUS por procedimentos realizados após a entrada em vigor da Lei 9.656/1998. Outrossim, a autoridade administrativa indicou que os procedimentos alegados pela operadora como não cobertos, na verdade possuem previsão contratual ou não se tratam especificamente do procedimento excluído nos contratos. 11. Analisando os contratos relacionados às APACs em questão, não há cláusula contratual que exclua expressamente a cobertura de hormonioterapia. 12. Por fim, destaca-se que a aplicação do índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) no cálculo do ressarcimento ao SUS não contraria o disposto no §8º do art. 32 da Lei 9.656/98, que estabelece limites mínimo e máximo para o ressarcimento. 13. De rigor, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos autorais quanto às demais APACS (3515224766064, 3515232939339, 3515232946621, 3515232958600, 3515233537255, 3515220634937, 3515233536474, 3515236552641 e 3515237106106) constantes no ABI (Aviso de Beneficiário identificado) nº 61. IV. Dispositivo e tese 14. Apelação provida, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pedido autoral, quanto às APACS (Autorizações de Atendimentos Ambulatoriais) remanescentes constantes no ABI (Aviso de Beneficiário identificado) nº 61. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, arts. 10 e 32, caput e §8º Jurisprudência relevante citada: ADI 1931 MC, Relator(a): Min. MAURÍCIO CORRÊA, Tribunal Pleno, julgado em 21/08/2003, DJ 28-05-2004 PP-00003 EMENT VOL-02153-02 PP-0026; RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018; TRF 3ª Região, Turma Regional de Mato Grosso do Sul, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0014333-86.2014.4.03.6000, Rel. Juiz Federal Convocado THALES BRAGHINI LEÃO, julgado em 30/01/2026, DJEN DATA: 05/02/2026; TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002213-33.2022.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 26/03/2024, DJEN DATA: 10/04/2024; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0016370-09.2016.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL ADRIANA PILEGGI DE SOVERAL, julgado em 29/01/2025, DJEN DATA: 31/01/2025; PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5006679-98.2021.4.03.6102 RELATOR: NERY DA COSTA JUNIOR APELANTE: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR ADVOGADO do(a) APELADO: CLAUDIO JOSE GONZALES - SP99403-A ADVOGADO do(a) APELADO: NATASHA BIAGI PAGNANO - SP344560-A APELADO: SERMED-SAUDE LTDA RELATÓRIO Trata-se de apelação interposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em face de sentença que extinguiu o processo sem resolução do mérito, em relação às APACS (Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais) nº 3515241149222, 3515241149387, 3515241589740, 3515218754058, 3515234418949, 3515230341821, 3515241149596, 3515230343097, 3515230343240 e 3515241148584, em razão do reconhecimento administrativo da nulidade da cobrança pela ré e julgou procedente o pedido autoral quanto às demais APACS, constantes no ABI (Aviso de Beneficiário identificado) nº 61, para declarar a nulidade e a inexigibilidade dos referidos débitos, tendo em vista a inexistência de cobertura contratual e geográfica nos planos não adaptados à Lei nº 9.656/98. A ação ordinária foi ajuizada por Sermed-Saúde Ltda em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Narra a autora que a ANS determinou a obrigação da operadora ressarcir ao SUS o valor total de R$ 64.824,43, devido a procedimentos supostamente realizados no âmbito público como substituto da saúde suplementar. Sustenta que a cobrança é indevida. A tutela provisória foi deferida, para suspender a exigibilidade do crédito cobrado, conforme depósito constante nos autos e nos limites ali depositados (ID 379689597). A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ofertou contestação (ID 379689598). Preliminarmente, aduziu a carência de ação, por falta de interesse de agir. No mérito, sustentou que o fato de os beneficiários serem contratantes de planos antigos não exclui as operadoras do dever de ressarcir. Apontou que quanto às APACs 3515218754058; 3515234418949; 3515241149222; 3515241149387; 3515241589740; 3515230341821, 3515241149596, 3515230343097; 3515230343240; 3515241148584, houve reconhecimento na esfera administrativa. Houve réplica (ID 379689606). Sobreveio sentença que extinguiu o feito sem resolução do mérito quanto às APACs que tiveram suas cobranças reconhecidas administrativamente como nulas e julgou procedente o pedido autoral quanto às demais APACS (ID 379689754). O Juízo a quo esclareceu que as disposições da Lei 9.656/98 são inaplicáveis aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência e não adaptados. Mencionou que para os planos não regulamentados, a obrigação de ressarcimento restringe-se exclusivamente ao que foi pactuado entre as partes. Declarou que os contratos limitam a prestação de serviços ao município de Sertãozinho/SP e os atendimentos remanescentes teriam sido realizados em Ribeirão Preto ou Barretos. A ANS interpôs recurso de apelação (ID 379689755). Alegou que o simples fato de os planos serem antigos não exclui as operadoras do dever de ressarcir. Relatou que não há, nos contratos, especificação da abrangência para os casos de procedimentos ambulatoriais. Quanto aos procedimentos não cobertos, ressaltou que não estão expressamente excluídos nos contratos. Defendeu, ainda, a legalidade do cálculo pelo Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR. Com as contrarrazões (ID 379689758), os autos foram remetidos a esta E. Corte Regional. É o relatório. VOTO A controvérsia dos autos centra-se em apurar a pertinência do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) nos casos indicados pela operadora de plano de saúde. O art. 32 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o dever de ressarcir os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados aos seus consumidores em instituições integrantes do SUS: “Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” Importante ressaltar que o ressarcimento ao SUS é uma obrigação legal das operadoras de planos privados de saúde em decorrência de despesas pelo atendimento de seus beneficiários, que estejam cobertos pelos respectivos planos. Em que pese a garantia de acesso universal à saúde não obste o contratante de plano privado de ser atendido na rede pública, pois há a obrigação de prestar o mesmo serviço de saúde atendido pelo SUS, as operadoras de planos de saúde não podem se eximir de ressarcir o Estado por um serviço que não prestaram através de sua rede particular credenciada. A constitucionalidade do art. 32 da Lei 9.656/98 foi enfrentada pelo Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI-MC 1.931-8/DF, de relatoria do Ministro Maurício Corrêa, sendo mantida a vigência da citada norma, nos termos da ementa: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI ORDINÁRIA 9656/98. PLANOS DE SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MEDIDA PROVISÓRIA 1730/98. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE ATIVA. INEXISTÊNCIA. AÇÃO CONHECIDA. INCONSTITUCIONALIDADES FORMAIS E OBSERVÂNCIA DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. OFENSA AO DIREITO ADQUIRIDO E AO ATO JURÍDICO PERFEITO. 1. Propositura da ação. Legitimidade. Não depende de autorização específica dos filiados a propositura de ação direta de inconstitucionalidade. Preenchimento dos requisitos necessários. 2. Alegação genérica de existência de vício formal das normas impugnadas. Conhecimento. Impossibilidade. 3. Inconstitucionalidade formal quanto à autorização, ao funcionamento e ao órgão fiscalizador das empresas operadoras de planos de saúde. Alterações introduzidas pela última edição da Medida Provisória 1908-18/99. Modificação da natureza jurídica das empresas. Lei regulamentadora. Possibilidade. Observância do disposto no artigo 197 da Constituição Federal. 4. Prestação de serviço médico pela rede do SUS e instituições conveniadas, em virtude da impossibilidade de atendimento pela operadora de Plano de Saúde. Ressarcimento à Administração Pública mediante condições preestabelecidas em resoluções internas da Câmara de Saúde Complementar. Ofensa ao devido processo legal. Alegação improcedente. Norma programática pertinente à realização de políticas públicas. Conveniência da manutenção da vigência da norma impugnada. 5. Violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Pedido de inconstitucionalidade do artigo 35, caput e parágrafos 1o e 2o, da Medida Provisória 1730-7/98. Ação não conhecida tendo em vista as substanciais alterações neles promovida pela medida provisória superveniente. 6. Artigo 35-G, caput, incisos I a IV, parágrafos 1o, incisos I a V, e 2o, com a nova versão dada pela Medida Provisória 1908-18/99. Incidência da norma sobre cláusulas contratuais preexistentes, firmadas sob a égide do regime legal anterior. Ofensa aos princípios do direito adquirido e do ato jurídico perfeito. Ação conhecida, para suspender-lhes a eficácia até decisão final da ação. 7. Medida cautelar deferida, em parte, no que tange à suscitada violação ao artigo 5o, XXXVI, da Constituição, quanto ao artigo 35-G, hoje, renumerado como artigo 35-E pela Medida Provisória 1908-18, de 24 de setembro de 1999; ação conhecida, em parte, quanto ao pedido de inconstitucionalidade do § 2o do artigo 10 da Lei 9656/1998, com a redação dada pela Medida Provisória 1908-18/1999, para suspender a eficácia apenas da expressão "atuais e". Suspensão da eficácia do artigo 35-E (redação dada pela MP 2177-44/2001) e da expressão "artigo 35-E", contida no artigo 3o da Medida Provisória 1908-18/99. (ADI 1931 MC, Relator(a): Min. MAURÍCIO CORRÊA, Tribunal Pleno, julgado em 21/08/2003, DJ 28-05-2004 PP-00003 EMENT VOL-02153-02 PP-00266) O mérito da questão também foi apreciado no julgamento do RE 597.064/RJ (Tema 345), de relatoria do Ministro Gilmar Mendes, sob a sistemática de repercussão geral. Em tal ocasião, houve a ratificação do entendimento anteriormente proferido. Vejamos: ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018) Desse modo, tem-se a legalidade do dispositivo que determina o ressarcimento ao SUS, a ser realizado pelas operadoras privadas de plano de saúde. I – Contratos firmados antes da vigência da Lei 9.656/98 Não há que se falar na inexigibilidade do ressarcimento dos atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados cujos contratos foram firmados antes do início da vigência da Lei 9.656/98. Por se tratar de norma de ordem pública, a qual os planos de saúde devem se sujeitar, a cobrança depende da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário e não da data de celebração do contrato entre o consumidor e a operadora de plano de saúde. Logo, o atendimento deve ser posterior à vigência da Lei 9.656/98 e não o contrato celebrado entre as partes. II - Inexigibilidade do ressarcimento nos casos de prestação de serviço de saúde fora da área geográfica de abrangência de cada contrato Quanto às APACS remanescentes, as de nº 3515224766064, 3515232939339, 3515232946621, 3515232958600 e 3515233537255 são impugnadas pela autora, sob a alegação de que os atendimentos teriam ocorrido fora da abrangência geográfica dos contratos. Frisa-se que independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS em caráter de emergência. Na hipótese, os procedimentos vinculados às APACS acima mencionadas foram consideradas de caráter eletivo pela ANS. Contudo, conforme apontado pela apelante, não consta na documentação apresentada a abrangência geográfica específica dos planos contratados, bem como para os casos de procedimentos ambulatoriais. Destaca-se que a demonstração de eventuais causas impeditivas da cobrança constitui ônus da operadora de plano de saúde. Cabe ressaltar que os atos administrativos são eivados de presunção de legalidade e veracidade, de modo que cabe ao Poder Judiciário apenas analisar a legalidade dos atos praticados, não podendo adentrar no mérito. III – Procedimentos que não têm cobertura contratual No que diz respeito às APACS de nº 3515220634937, 3515233536474, 3515236552641 e 3515237106106, a impugnação da operadora de plano de saúde pauta-se na ausência de cobertura contratual dos procedimentos realizados, especificamente hormonioterapias. De fato, o dever de ressarcimento recai sobre as despesas decorrentes de serviços e procedimentos previstos nos contratos celebrados com os beneficiários. No entanto, o artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelece rol taxativo de exclusões de cobertura. No presente caso, nenhum dos procedimentos listados pela operadora incide no mencionado artigo, de modo que é obrigatório o ressarcimento ao SUS por procedimentos realizados após a entrada em vigor da Lei 9.656/1998, ainda que em benefício de participantes de planos de saúde de regime anterior. Nesse sentido: DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGADO PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação ordinária movida por operadora de plano de saúde questionando a exigibilidade do ressarcimento ao SUS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber (i) qual o prazo prescricional aplicável aos créditos de ressarcimento ao SUS; (ii) se é legal a aplicação do fator multiplicador de 1,5 (IVR); (iii) se o ressarcimento é devido em casos de atendimentos fora da área de abrangência geográfica; (iv) se há exclusão do ressarcimento para atendimentos ocorridos durante o período de ca