R Ementa Ementa: Direito administrativo e processual civil. Apelação em embargos à execução. Ressarcimento ao SUS. Planos de saúde. Art. 32 da lei 9.656/98

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R Ementa Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO EM EMBARGOS À EXECUÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. NULIDADE DA SENTENÇA. TEMA 339 DO STF. LEGALIDADE DA CDA. HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ATENDIMENTOS FORA DA ÁREA TERRITORIAL. CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os embargos à execução opostos em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, apenas para afastar o ressarcimento referente às AIHs nº 3507107517243 e 3507110437105. A apelante requer a nulidade da sentença por ausência de fundamentação e a declaração de nulidade do processo administrativo e da CDA, bem como a inexigibilidade do ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, sob alegação de ausência de cobertura contratual, atendimentos fora da área territorial, cumprimento de carência, codificação indevida de AIHs e classificação equivocada de procedimentos como urgentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Definir se a sentença é nula por ausência de fundamentação e verificar se é válida a cobrança de ressarcimento ao SUS nas hipóteses apontadas pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado não está obrigado a se pronunciar pormenorizadamente sobre cada uma das alegações da parte, bastando que a decisão seja suficientemente fundamentada (Tema 339 do STF). A fim de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos de saúde, o art. 32 da Lei 9.656/98 dispõe sobre o dever de ressarcimento dos gastos com os beneficiários de planos de saúde que forem atendidos na rede pública. Os atendimentos realizados fora da área de abrangência contratual e durante período de carência ensejam o dever de ressarcimento quando os procedimentos são classificados como urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A classificação dos procedimentos e a definição do tempo de permanência do paciente em ambiente clínico constituem matéria de índole técnica, não passível de revisão judicial, salvo prova inequívoca em sentido contrário. A alegação genérica de erro de codificação das AIHs não afasta a presunção de legitimidade e veracidade dos atos administrativos praticados pela ANS. A exclusão de cobertura deve observar o rol taxativo do art. 10 da Lei 9.656/98 e a lista da ANS vigente à época, não sendo admitida interpretação ampliativa para afastar o dever de ressarcimento. A apelante não apresenta prova apta a desconstituir a presunção de legitimidade, liquidez e certeza da CDA. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovida. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, §4°, 32 e 35-C; RN ANS nº 82/2004. Jurisprudência relevante citada: Tema 339 do STF; RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002124-49.2023.4.03.6108, Rel. Desembargadora Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 21/06/2026, DJEN DATA: 24/06/2026; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5077865-62.2023.4.03.9999, Rel. Desembargadora Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 07/05/2024, Intimação via sistema DATA: 09/05/2024; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5004020-93.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal NELTON AGNALDO MORAES DOS SANTOS, julgado em 06/05/2022, DJEN DATA: 12/05/2022. PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0002401-34.2015.4.03.6108 RELATOR: CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA APELANTE: UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO do(a) APELANTE: GEORGE FARAH - SP152644-A ADVOGADO do(a) APELANTE: ISABELLA VIEIRA PALHACI - SP399500-A ADVOGADO do(a) APELANTE: RENATA MARIA GIL DA SILVA LOPES ESMERALDI - SP171494-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR RELATÓRIO Trata-se de apelação em embargos à execução, opostos por UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR – ANS, objetivando (...) (I) seja reconhecida à prescrição do direito da embargada em cobrar pela suposta dívida em discussão; (II) seja reconhecida a ineficácia jurídica do processo administrativo n° 339023503452010-87 e declarada a nulidade de pleno direito da inscrição e das respectivas certidões de inscrição de dívida ativa (CDA) n° 000000018571-00 em que se ampara a pretensão satisfativa da autarquia exequente ou, então, para que; (III) sejam acolhidos estes embargos para que se declare por sentença de mérito a ilegalidade da pretensão executória porquanto escorada no art. 32 da Lei nº 9.656/98 de manifesta inconstitucionalidade (...) e/ou da sua manifesta ilegalidade até mesmo à luz da Lei n° 9.656/98, Resoluções Normativas da própria ANS e dos contratos contidos nestes autos e; (IV) seja determinando-se as providências correlatas que restarem de mister e carregando-se à autarquia exequente os encargos sucumbenciais de lei e de direito (sic). (ID 331722806, p. 4 e seguintes). A ANS apresentou impugnação na qual defende, em resumo, a legalidade do procedimento administrativo de constituição do crédito em cobro e a inocorrência da prescrição (ID 331722806, p. 92 e seguintes). Sobreveio a sentença de parcial procedencia dos embargos (...) para declarar como indevidos os ressarcimentos em relação às AIHs nºs 350.710.751.724-3 e 350.711.043.710-5 (beneficiária Luciana dos Santos Barbosa). (ID 331723126) Apelou a embargante, argumentando, preliminarmente, a nulidade da sentença que (...) deixou de valorar as provas colhidas no processo, inclusive pericial específica indispensável para resolução da causa na forma da nova lei, o que acaba por gerar injusta perplexidade e, de plano, evidente negativa de entrega da prestação jurisdicional. No mérito, reitera os argumentos da inicial (ID 331723128). Com contrarrazões (ID 331723131), vieram os autos a esta Corte. É o relatório. VOTO A apelação não merece provimento. A questão posta nos autos diz respeito à obrigação de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, com fulcro nas disposições da Lei 9.656/98. Inicialmente, afasto a alegação de nulidade da sentença. Nos termos da tese de repercussão geral firmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Tema 339, não se impõe ao Magistrado a obrigação de pronunciar-se pormenorizadamente sobre cada uma das alegações da parte, bastando que a decisão esteja suficientemente fundamentada, o que reputo observado, in casu. Passo ao exame de mérito. Com o objetivo de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos de saúde que captam recursos de seus consumidores sem, no entanto, prestar adequadamente os serviços contratados, o art. 32 da Lei 9.656/98 dispõe sobre o dever de ressarcimento dos gastos com os beneficiários de planos de saúde que forem atendidos na rede pública. Para tanto, basta que o atendimento seja realizado na rede pública de saúde, ou em instituições privadas conveniadas ou contratadas pelo SUS. Não é necessário, portanto, a existência de convênio entre a operadora e os hospitais que realizam o atendimento. Sobre esse aspecto, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 597064, relativo ao Tema 345 de repercussão geral, decidiu: ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍDICOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018) Ademais, no julgamento da ADI 1.931/DF, o Supremo Tribunal Federal decidiu pela constitucionalidade da previsão legal de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS (art. 32 da Lei nº 9.656/98). No caso concreto, a operadora impugna a cobrança referente a diversas autorizações de internação hospitalar (AIH) ao argumento de que os atendimentos foram realizados fora da área de abrangência contratada, durante período de carência contratual, após encerrada a validade do contrato, além de indicar procedimentos que não possuem cobertura obrigatória assegurada. Por fim, aduz que alguns procedimentos foram elencados como urgenciais quando, em verdade, referem-se a atendimentos eletivos e que há autorizações codificadas indevidamente. A fim de tornar clara a decisão, convém discorrer em apartado acerca das teses referidas. Item 5.1. DOS PROCEDIMENTOS ELETIVOS URGENCIADOS EQUIVOCADAMENTE OU DESLEALMENTE PARA FINS DE COBRANÇA COM FULCRO NO ARTIGO 35 “C” DA LEI 9656/98 Descabe análise judicial quanto à classificação do atendimento na modalidade urgência e emergência, porquanto trata-se de opinião técnica, prerrogativa do profissional de saúde que avaliou o paciente quando apresentada a situação médica que, como cediço, não é estanque. Item 5.2. AIH´S COM CODIFICAÇÃO INDEVIDA. PROCEDIMENTOS DE CURTA PERMANÊNCIA. MENOR QUE ½ DO TEMPO DE PERMANÊNCIA PREVISTO NO PRÓPRIO MANUAL TÉCNICO OPERACIONAL AIH/SUS. CÓDIGOS LANÇADOS EQUIVOCADO, 76300021 E 75500094, CÓDIGO CORRETO, 76500012. A alegação genérica de erro material no lançamento dos códigos não é prova capaz de afastar a presunção de legitimidade e veracidade da classificação apresentada pela Agência, sem razão a apelante. Outrossim, o tempo de permanência do paciente em ambiente clínico é opção feita pelo profissional de saúde que, repisa-se, possui capacidade técnica para decidir sobre o protocolo médico a ser adotado. Item 5.3. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA TERRITORIAL PREVISTA EM CONTRATO (ESTATUTO, 1º, § 1º) Nesse ponto, o provimento da pretensão apelatória é condicionado à natureza dos atendimentos. Isso porque a Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência, independentemente dos obstáculos contratuais. Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Considerando o quanto disposto nos documentos nos quais é possível identificar os códigos de internação do SUS, uma vez que parte deles está ilegível, apenas as AIHs 3507109221297 e 3507113064994 apresentam código 01 – Eletiva. No entanto, em ambos os casos o atendimento foi prestado dentro da área territorial prevista em contrato. Em relação às demais AIHs nítidas, os códigos inscritos são 05 - Urgência/Emergência, quando a AIH tiver sido emitida após a internação e 20 - Urgência/Emergência em Unidade de Referência, despicienda, portanto, análise quanto ao local de atendimento. Tendo em vista a presunção de legitimidade dos atos administrativos, impõe-se à apelante comprovar que os atendimentos se deram em situação de óbice contratual e, ainda, que não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, ônus do qual não se desincumbiu. Item 5.4. PROCEDIMENTOS REALIZADOS QUANDO NÃO MAIS O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE SE ENCONTRAVA VIGENTE OU VÁLIDO PARA O PACIENTE O capítulo carece de interesse recursal, porquanto a sentença declarou indevidos os ressarcimentos em relação às AIHs nº 3507107517243 e 3507110437105. Item 5.5. PROCEDIMENTO REALIZADO AO TEMPO DO CUMPRIMENTO DE PERÍODOS DE CARÊNCIA. Observo que todas as AIHs mencionadas pela apelante se referem a atendimentos de urgência, razão porque deve ser mantida a obrigação de ressarcir. Item 5.6. PROCEDIMENTO SEM COBERTURA OBRIGATÓRIA ASSEGURADA PELA LEI REGULADORA DO SETOR (LEI 9656/98, ARTIGO 10, § 4º), RESOLUÇÃO NORMATIVA 82 DA PRÓPRIA EMBARGADA E SEUS ANEXOS. No que se refere à ausência de cobertura obrigatória, é necessário observar as hipóteses taxativas, previstas na Lei 9.656/98, nas quais é permitida a exclusão de procedimentos do plano assistencial à saúde. Vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. As AIH impugnadas dizem respeito a intercorrências pós-transplante, cujos atendimentos ocorreram no ano de 2007, de forma que a pretensão deve ser analisada à luz da Resolução Normativa ANS 82/2004, vigente à época dos fatos, que traz em seu Anexo I o rol de procedimentos de cobertura obrigatória. A referida RN prevê a oferta de TERAPIA ONCOLÓGICA, incluso o atendimento pós-transplante de medula, que não é excluído do processo terapêutico. Quanto aos demais transplantes não especificados, a RN elenca diversos PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS, por certo aplicáveis ao período pós-cirúrgico dos beneficiários. Com efeito, não é razoável esperar que a RN enumere, exaustivamente, toda e qualquer nomenclatura que possa ser atribuída aos atendimentos, bem como não deve ser conferida interpretação extensiva à redação do art. 10 da Lei 9.656/98. Assim sendo, após minucioso exame dos autos, concluo que a apelante não fez prova apta a desconstituir a presunção de legitimidade que assiste à CDA, razão porque mantida a higidez do título. Por fim, a corroborar o entendimento esposado, a jurisprudência remansosa desta Terceira Turma: Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO EM EMBARGOS À EXECUÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. NULIDADE DA SENTENÇA. TEMA 339 DO STF. LEGALIDADE DA CDA. HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ATENDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTOS FORA DA ÁREA TERRITORIAL. DOENÇA PREEXISTENTE. CLASSIFICAÇÃO DE URGÊNCIA. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação em face da sentença de improcedência dos embargos à execução oposto em face da ANS. A apelante pleiteia a nulidade do processo administrativo e da CDA, bem como a declaração de ilegalidade da cobrança de ressarcimento ao SUS, fundada no art. 32 da Lei nº 9.656/98, sob alegação de ausência de cobertura contratual, atendimentos fora da área de abrangência, fora da rede credenciada, em período de carência, por doença preexistente e por suposta classificação equivocada de procedimentos como urgentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Definir se a sentença é nula por ausência de fundamentação e verificar se é válida a cobrança de ressarcimento ao SUS nas hipóteses apontadas pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado não está obrigado a se pronunciar pormenorizadamente sobre cada uma das alegações da parte, bastando que a decisão seja suficientemente fundamentada (Tema 339 do STF). A fim de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos de saúde, o art. 32 da Lei 9.656/98 dispõe sobre o dever de ressarcimento dos gastos com os beneficiários de planos de saúde que forem atendidos na rede pública. O atendimento fora da rede credenciada atrai a obrigação da operadora, uma vez que dele decorre, precisamente, o dever de ressarcimento ao SUS. A alegação de doença preexistente não exclui o ressarcimento quando os procedimentos não se enquadram nas hipóteses de alta complexidade, cirurgias ou uso de leito de alta tecnologia ou, ainda, quando não guardam relação direta com a enfermidade declarada, nos termos do art. 11 da Lei 9.656/98, regulamentado pela RN ANS 162/2007. A exclusão de cobertura deve observar o rol taxativo do art. 10 da Lei 9.656/98 e a lista da ANS vigente à época, não sendo admitida interpretação ampliativa para afastar o dever de ressarcimento. A classificação de procedimentos como urgentes ou emergenciais constitui matéria de índole técnica, não passível de revisão judicial, salvo prova inequívoca em sentido contrário. A embargante não apresenta prova apta a desconstituir a presunção de legitimidade, liquidez e certeza da CDA. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovida. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 11 e 32; RN ANS nº 162/2007, arts. 2° e 6°; RN ANS nº 428/2017. Jurisprudência relevante citada: Tema 339 do STF; RE 597064, Relator(a): Min. GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018 (Tema 345); ADI 1.931/DF; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5077865-62.2023.4.03.9999, Rel. Desembargadora Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 07/05/2024, Intimação via sistema DATA: 09/05/2024; TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO