Plano de saúde coletivo. Reajuste anual. Ausência de base técnico-atuarial. Coparticipação. Tutela de urgência. Substituição provisória pelo índice da ANS

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUSÊNCIA DE BASE TÉCNICO-ATUARIAL. COPARTICIPAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. SUBSTITUIÇÃO PROVISÓRIA PELO ÍNDICE DA ANS. I. CASO EM EXAME AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO EM FACE DE DECISÃO DE INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA CONSUBSTANCIADA NA REDUÇÃO PROVISÓRIA DA MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AGRAVANTE QUE SUSTENTA SE TRATAR DE PLANO DE SAÚDE "FALSO COLETIVO", DIANTE DO NÚMERO REDUZIDO DE BENEFICIÁRIOS E DA AUSÊNCIA DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO OU ESTATUTÁRIO COM A PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE, CIRCUNSTÂNCIA QUE EVIDENCIA EQUIPARAÇÃO DO CONTRATO À MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR, COM INCIDÊNCIA DOS LIMITES DE REAJUSTE ESTABELECIDOS PELA ANS. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO CINGE-SE A CONTROVÉRSIA À PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA A CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA AO AGRAVANTE. III. RAZÕES DE DECIDIR ENQUADRAMENTO DO CONTRATO COMO "FALSO COLETIVO" DEMANDA DILAÇÃO PROBATÓRIA. NATUREZA COLETIVA DO CONTRATO, CONTUDO, NÃO AFASTA O CONTROLE JUDICIAL DE EVENTUAL ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES, À LUZ DOS ARTS. 51, IV E X, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE QUE EXIGE DEMONSTRAÇÃO OBJETIVA DA NECESSIDADE DE RECOMPOSIÇÃO ATUARIAL, MEDIANTE APRESENTAÇÃO DE ELEMENTOS TÉCNICOS APTOS A EVIDENCIAR A EVOLUÇÃO DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS, DAS RECEITAS E DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PARA FORMAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA À DEMONSTRAÇÃO DA BASE ATUARIAL QUE PERMANECE SOB DOMÍNIO DA OPERADORA, NÃO SENDO RAZOÁVEL EXIGIR DO CONSUMIDOR A PRODUÇÃO DE PROVA RELATIVA A DADOS INTERNOS DE RECEITAS, DESPESAS ASSISTENCIAIS, COMPOSIÇÃO DO AGRUPAMENTO E METODOLOGIA DE CÁLCULO. INCIDÊNCIA DE REAJUSTE ANUAL DE 15,23% (QUINZE VÍRGULA VINTE E TRÊS POR CENTO), SEM APRESENTAÇÃO DA CORRESPONDENTE BASE TÉCNICO-ATUARIAL, QUE CONFERE PLAUSIBILIDADE À ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE, SOBRETUDO DIANTE DOS SUCESSIVOS AUMENTOS APLICADOS AO CONTRATO. TRATANDO-SE DE PLANO NA MODALIDADE DE COPARTICIPAÇÃO, OS VALORES PAGOS PELOS BENEFICIÁRIOS PELA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS REPRESENTAM RECUPERAÇÃO DE PARCELA DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS E DEVEM SER CONSIDERADOS NA APURAÇÃO DA SINISTRALIDADE E DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DO IMPACTO DO REAJUSTE SOBRE O ORÇAMENTO FAMILIAR E DO RISCO DE INADIMPLEMENTO, RESCISÃO CONTRATUAL E PERDA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA, INEXISTINDO RISCO DE IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE PROVIMENTO DO RECURSO. --------------------- DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ART. 300; CDC, ART. 51, IV E X; RN Nº 565/2022 DA ANS. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 2.065.976/SP, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI.

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