Servidor público. Plano de saúde pró-saude do TJDFT. Necessidade do beneficiário de tratamento domiciliar em sistema home care por 24 horas diárias

Ementa

ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. SERVIDOR PÚBLICO. PLANO DE SAÚDE PRÓ-SAUDE DO TJDFT. NECESSIDADE DO BENEFICIÁRIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR EM SISTEMA HOME CARE POR 24 HORAS DIÁRIAS. ATO DELIBERATIVO 36/2011. PREVISÃO DE TRATAMENTO DE APENAS 12 HORAS DIÁRIAS. EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO. DEFERIMENTO ADMINISTRATIVO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1. Ação ajuizada com vistas ao fornecimento completo de tratamento home care, por 24 (vinte e quatro) horas diárias e tempo indeterminado, com a integral cobertura do plano de saúde fornecido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios - TJDFT (Pró -Saúde), haja vista que o beneficiário é dependente da sua filha servidora e está internado na UTI do Hospital Santa Lúcia/DF para tratamento de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. 2. Em razão da gravidade da situação do demandante, foi proferida a decisão ID 36236537, de antecipação da tutela, para determinar ao plano de saúde o custeio do tratamento domiciliar, sendo, a princípio, afastadas as cláusulas contratuais que limitaram a cobertura a 12 (doze) horas de serviço home care, bem como das que limitam o reembolso do valor integral do tratamento, em virtude da condição de hipossuficiência do autor. 3. No mérito, o pedido foi julgado parcialmente procedente para assegurar, por tempo indeterminado, o tratamento domiciliar "home care", com a garantia de 24 (vinte e quatro) horas de assistência, ao contrário das 12 (doze) horas diárias já previstas em regulamento pelo plano de saúde PRO-SAÚDE, todavia foi mantida a exigência da coparticipação conforme estabelecida no Ato Deliberativo 36/2011. 4. No caso, o autor pleiteou na inicial o fornecimento imediato do tratamento home care por 24 (vinte e quatro) horas, recomendado pelo médico, e a integral cobertura do plano de saúde (Pró -Saúde), por ser essencial à garantia de seu direito à saúde, nos termos do art. 300 do NCPC. 5. Saliente-se que a assistência vindicada foi deferida, não obstante a previsão de apenas 12 (doze) horas, contida no regulamento do plano de saúde e, a teor do que se depreende dos documentos acostados aos autos, juntamente com a peça contestatória, que assim diz: De acordo com a informação prestada pelo SEREMB/SUABE/SEAB e cópia do PA 7093/16 (fls.12 a 21), a servidora titular - Sra Magda Feitosa - já se encontrava ciente desde 28/04/16 do deferimento do reembolso do atendimento domiciliar de seu dependente - JOSE CORREIA DE MELLO - com cobertura de enfermagem por 24 horas. E para realização do reembolso, aquele Serviço aguardava até o momento a apresentação por parte da servidora titular dos comprovantes de gastos, para realização do reembolso. Considerando a decisão judicial ora proferida, acrescenta-se ao caso o fato de que o reembolso da despesa deverá ser integral e não apenas de 80%, como prevê a norma do Programa: Esta Secretaria juntou às fls.22 e 23 do presente processo a cópia de mensagem eletrônica encaminhada, nesta data, à servidora titular, assim como ao SEREMB/SUABE/SEAB, dando ciência sobre o cumprimento da decisão judicial proferida, autorizando-se o reembolso integral da despesa com atendimento domiciliar do paciente. Tal informação também foi prestada através de contato telefônico com a servidora titular, conforme declaração à f1.23. Desta forma, resta apenas a apresentação por parte da servidora titular das faturas de despesas com o atendimento domiciliar do seu dependente, para que possam ser tomadas as devidas providências de reembolso. O que será realizado de forma integral, conforme determinado judicialmente. 6. Contudo, como bem ponderado na sentença, é cediço, ademais, que tais planos devem ser tratados de acordo com suas peculiaridades de constituição e gestão, aspecto que já vem sendo reconhecido pelo STJ (REsp 1.536.786). Diante de tal quadro, foi afastada a norma que não permite a fixação de percentual em custeio de internação (aplicável, por óbvio, à sua correspondente medida substitutiva de home care) no caso em comento, entendendo como possível a exigência da coparticipação conforme estabelecido no do Ato Deliberativo n. 36, de 17 de fevereiro de 2011. 7. Verifica-se, portanto, ao final, que não houve sucumbência da União, que se prontificou a fornecer o tratamento adequado ao beneficiário do plano de saúde e foi além da previsão contida em regulamento no que tange à integral cobertura, ou seja, quando intimada da antecipação da tutela deferida, já havia deferido o pedido na seara administrativa, consoante cópia do PA 08352/2016 de fls. 110/114. 8. Assim sendo, levando em consideração que havia interesse jurídico do autor no momento do ajuizamento da ação, não obstante a ausência de pretensão resistida ante o deferimento administrativo do pleito, para além do permitido em regulamento, são a ele devidos os ônus da sucumbência, por ter sido quem deu causa à propositura da ação. 9. Apelação da União provida para determinar que o ônus da sucumbência seja totalmente atribuído ao autor, incluindo os honorários advocatícios.

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• Decisão: A Turma
• por unanimidade
• deu provimento à apelação.