Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tutela de urgência. Internação e tratamento de emergência. Otomastoidite aguda. Carência contratual

Ementa

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. OTOMASTOIDITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em plantão judiciário que deferiu tutela antecipada de urgência, determinando o custeio e a autorização de internação hospitalar e de todos os procedimentos necessários ao tratamento de menor impúbere acometida por quadro agudo de otomastoidite, no prazo de até 2 (duas) horas, sob pena de multa horária de R$ 100,00 (cem reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em aferir: (a) a legalidade da recusa de cobertura de internação sob a alegação de cumprimento de prazo de carência contratual em hipótese de emergência médica; e (b) a adequação, razoabilidade e proporcionalidade da multa cominatória (astreintes) fixada pelo D. Juízo singular para a hipótese de descumprimento da ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR. A relação jurídica entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/1998. Nas hipóteses de comprovada urgência e emergência médicas, consubstanciadas pelo diagnóstico de otomastoidite aguda em paciente menor impúbere com risco iminente de agravamento e sequelas, o prazo de carência legalmente admissível é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas a contar da contratação, ex vi do artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998. Revela-se abusiva a negativa de cobertura amparada em carência dilatada de 180 (cento e oitenta) dias quando já transcorrido lapso temporal superior ao limite legal de 24 horas desde a adesão contratual. A fixação de astreintes no patamar de R$ 100,00 (cem reais) por hora de atraso, com teto razoável, mostra-se proporcional e compatível com a extrema urgência da tutela mandamental de preservação da saúde e da vida da infante, não comportando minoração ou afastamento prematuro. IV. DISPOSITIVO E TESE. 1. Ultrapassado o prazo legal de 24 (vinte e quatro) horas da contratação do plano de saúde, a negativa de cobertura e internação hospitalar em situações de urgência e emergência médicas configura conduta manifestamente abusiva. 2. A fixação de multa horária moderada e com teto limitador para assegurar a pronta efetivação de tutela de saúde a menor em risco clínico atende aos postulados da proporcionalidade e razoabilidade (art. 537 do CPC). Decisão mantida, adotado o parecer da D. PGJ. Recurso não provido.

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