Plano de saúde. Negativa de cobertura. Recurso desprovido

Ementa

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que o autor, menor de idade e beneficiário do plano de saúde, necessitou realizar exame PET-CT para tratamento de rabsomiossarcoma de próstata recidivado. A operadora negou a cobertura alegando ausência de previsão no rol da ANS. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar se a negativa de cobertura do exame PET-CT pela operadora de plano de saúde é abusiva, considerando a indicação médica e a ausência de previsão na lista da ANS. III. Razões de Decidir 3. A recusa de cobertura com base na lista da ANS é considerada abusiva, pois o exame é necessário para o tratamento da doença do autor, conforme prescrição médica. 4. O direito à saúde e à vida do autor prevalece sobre o interesse econômico da operadora do plano de saúde, conforme princípios constitucionais. 5. A negativa de cobertura foi considerada ilícita, agravada pela reincidência da operadora em descumprir decisão judicial anterior. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame necessário ao tratamento de doença coberta é abusiva. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, especialmente quando há demonstração de abalo anímico significativo. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 4º, 12 e 13. Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1004184-66.2023.8.26.0457, Rel. Claudio Godoy, j. 24.03.2025. TJSP, Apelação Cível 1005737-34.2024.8.26.0322, Rel. Vitor Frederico Kümpel, j. 19.03.2025. TJSP, Apelação Cível 1017346-70.2024.8.26.0562, Rel. Marcos de Lima Porta, j. 10.03.2025. TJSP, Apelação Cível 1004918-14.2024.8.26.0576, Rel. Ricardo Pereira Junior, j. 28.02.2025. TJSP, Apelação Cível 1026726-72.2024.8.26.0577, Rel. Augusto Rezende, j. 25.02.2025.

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